-REPORT FOR ADMIN-
แบบฟอร์ม สมัครแพทย์ประจำบ้าน
ประจำปีการศึกษา
 
เลขที่ รูปควรอัพโหลดรูปขนาดไม่เกิน 200kb
วันที่ 26 ก.ย. 2561
 
ชื่อ - สกุล(ภาษาอังกฤษ) : Mr.   Ms.   
ชื่อ - สกุล(ภาษาไทย) : นพ.  พญ.  
ชื่อ - สกุลเดิม(ถ้ามี) : นพ.  พญ.  
วันเดือนปีเกิด :      อายุ :     ปี
เลขที่บัตรประชาชน :
สัญชาติ : เชื้อชาติ : ศาสนา :
เพศ : ชาย   หญิง       สถานภาพสมรส : คู่   โสด   ม่าย   หย่า
ที่อยู่ปัจจุบัน : (ที่สามารถติดต่อได้ทันที หากมีการเปลี่ยนกรุณาแจ้งที่อยู่ใหม่ให้คณะฯ ทราบโดยด่วน)
เลขที่ :     หมู่ :       ซอย :       ถนน :    
ตำบล :     อำเภอ :    
จังหวัด :     รหัสไปรษณีย์ :    
โทรศัพท์ :     มือถือ :    
อีเมลล์ : 
สถานที่ปฏิบัติงานของผู้สมัคร :
   
วุฒิการศึกษาและการปฎิบัติงานของผู้สมัคร :
  สำเร็จแพทยศาสตรบัณฑิต เมื่อ พ.ศ.  จากสถาบัน 
  เกรดเฉลี่ย 
  เป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ใบอนุญาตเลขที่  ออกให้ ณ วันที่ 
  วุฒิอย่างอื่น (ถ้ามี) 
  ปฏิบัติงานตามโครงการเพิ่มพูนทักษะฯ ที่โรงพยาบาล 
  ตั้งแต่    ถึง 
   
หลังจากจบแพทยศาสตร์ ได้ปฏิบัติงาน :
1. ที่     จังหวัด 
  ในตำแหน่ง     สังกัด     ตั้งแต่     ถึง 
2. ที่     จังหวัด 
  ในตำแหน่ง     สังกัด     ตั้งแต่     ถึง 
3. ที่     จังหวัด 
  ในตำแหน่ง     สังกัด     ตั้งแต่     ถึง 
ปัจจุบันปฏิบัติงานในตำแหน่ง    สาขา 
โรงพยาบาล    สังกัดกระทรวง 
ตั้งแต่     ถึง     อัตราเงินเดือนครั้งสุดท้าย    บาท ระดับ 
ประเภทของการฝึกอบรม มีต้นสังกัด   ไม่มีต้นสังกัด     ในกรณีที่มีต้นสังกัด ต้นสังกัดคือ 
   
ผลคะแนนสอบประเมินและรับรองความรู้ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศรว.) :
ผลสอบขั้นตอนที่ 1. วันที่สอบ     คะแนนที่ได้    คะแนนเฉลี่ย 
  ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)  
ผลสอบขั้นตอนที่ 2. วันที่สอบ     คะแนนที่ได้    คะแนนเฉลี่ย 
  ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)  
ผลสอบขั้นตอนที่ 3. ผ่าน   ไม่ผ่าน      วันที่สอบ ขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ผ่าน :  
   
ภาระการชดใช้ทุน (นับรวมเวลาในการปฏิบัติงานตามโครงการเพิ่มพูนทักษะฯ) :
มี ปฏิบัติงานมาแล้ว       ปี 
ไม่มี ปฏิบัติงานชดใช้ทุนครบถ้วนแล้ว
ไม่มี ชดใช้เงินแล้ว
   
ความประสงค์ของผู้สมัคร
ข้าพเจ้าขอสมัครเข้ารับการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน ปีที่ 1ตามลำดับความต้องการดังนี้
ข้าพเจ้าขอสมัครเข้ารับการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาต่อยอดตามลำดับความต้องการดังนี้
สาขาวิชา  
สถาบันที่ต้องการสมัคร 1.
2.
3.
**กรุณาตรวจสอบข้อมูลของท่านก่อนกดปุ่ม ส่งใบสมัคร **
  
   
รับสมัครตั้งแต่นี้เป็นต้นไป ผู้สนใจสามารถ ส่งเอกสารประกอบการสมัครได้ที่ งานบริการการศึกษา ชั้น 3 อาคารคุณากร คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ศูนย์รังสิต ตำบลคลองหนึ่ง อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี 12120
วงเล็บมุมซองด้านล่างสมัครแพทย์ประจำบ้าน โทร 0-2926-9696 โทรสาร 0-926-9676