-REPORT FOR ADMIN-
แบบฟอร์ม สมัครแพทย์ประจำบ้าน
ประจำปีการศึกษา
-- ระบุปีการศึกษา --
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
เลขที่
รูปควรอัพโหลดรูปขนาดไม่เกิน 200kb
วันที่
10 พ.ค. 2567
เลขที่บัตรประชาชน :
ชื่อ - สกุล(ภาษาอังกฤษ) :
Mr.
Ms.
ชื่อ - สกุล(ภาษาไทย) :
นพ.
พญ.
ชื่อ - สกุลเดิม(ถ้ามี) :
นพ.
พญ.
วันเดือนปีเกิด :
==เลือกวัน==
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
==เลือกเดือน==
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
==เลือกปี==
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
อายุ :
  ปี
สัญชาติ :
เชื้อชาติ :
ศาสนา :
เพศ :
ชาย
หญิง
สถานภาพสมรส :
คู่
โสด
ม่าย
หย่า
ที่อยู่ปัจจุบัน : (ที่สามารถติดต่อได้ทันที หากมีการเปลี่ยนกรุณาแจ้งที่อยู่ใหม่ให้คณะฯ ทราบโดยด่วน)
เลขที่ :
หมู่ :
ซอย :
ถนน :
ตำบล :
อำเภอ :
จังหวัด :
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
ฉะเชิงเทรา
จันทบุรี
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตราด
ตรัง
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบูรณ์
เพชรบุรี
แพร่
พังงา
พัทลุง
ภูเก็ต
มุกดาหาร
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสาคร
สมุทรสงคราม
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุบลราชธานี
อุทัยธานี
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อำนาจเจริญ
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
มือถือ :
อีเมลล์ :
line ID :
facebook :
สถานที่ปฏิบัติงานของผู้สมัคร :
วุฒิการศึกษาและการปฎิบัติงานของผู้สมัคร :
สำเร็จแพทยศาสตรบัณฑิต เมื่อ พ.ศ.
จากสถาบัน
เกรดเฉลี่ย
เป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ใบอนุญาตเลขที่
ออกให้ ณ วันที่
วุฒิอย่างอื่น (ถ้ามี)
ปฏิบัติงานตามโครงการเพิ่มพูนทักษะฯ ที่โรงพยาบาล
ตั้งแต่
ถึง
หลังจากจบแพทยศาสตร์ ได้ปฏิบัติงาน :
1.
ที่
จังหวัด
ในตำแหน่ง
สังกัด
ตั้งแต่
ถึง
2.
ที่
จังหวัด
ในตำแหน่ง
สังกัด
ตั้งแต่
ถึง
3.
ที่
จังหวัด
ในตำแหน่ง
สังกัด
ตั้งแต่
ถึง
ปัจจุบันปฏิบัติงานในตำแหน่ง
สาขา
โรงพยาบาล
สังกัดกระทรวง
ตั้งแต่
ถึง
อัตราเงินเดือนครั้งสุดท้าย
บาท ระดับ
ประเภทของการฝึกอบรม
มีต้นสังกัด
ไม่มีต้นสังกัด ในกรณีที่มีต้นสังกัด ต้นสังกัดคือ
ผลคะแนนสอบประเมินและรับรองความรู้ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศรว.) :
ผลสอบขั้นตอนที่ 1.
วันที่สอบ
คะแนนที่ได้
คะแนนเฉลี่ย
ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)
ผลสอบขั้นตอนที่ 2.
วันที่สอบ
คะแนนที่ได้
คะแนนเฉลี่ย
ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)
ผลสอบขั้นตอนที่ 3.
ผ่าน
ไม่ผ่าน วันที่สอบ ขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ผ่าน :
ภาระการชดใช้ทุน (นับรวมเวลาในการปฏิบัติงานตามโครงการเพิ่มพูนทักษะฯ) :
มี ปฏิบัติงานมาแล้ว
ปี
ไม่มี ปฏิบัติงานชดใช้ทุนครบถ้วนแล้ว
ไม่มี ชดใช้เงินแล้ว
ความประสงค์ของผู้สมัคร
ข้าพเจ้าขอสมัครเข้ารับการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน ปีที่ 1ตามลำดับความต้องการดังนี้
ข้าพเจ้าขอสมัครเข้ารับการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาต่อยอดตามลำดับความต้องการดังนี้
สาขาวิชา
--กรุณาเลือกสาขา--
สาขากุมารเวชศาสตร์
สาขาจักษุวิทยา
สาขาจิตเวชศาสตร์
สาขาตจวิทยา
สาขาประสาทวิทยา
สาขาประสาทศัลยศาสตร์
สาขาพยาธิวิทยากายวิภาค
สาขาภาพวินิจฉัยชั้นสูง
สาขารังสีวิทยาวินิจฉัย
สาขาวิสัญญีวิทยา
สาขาศัลยศาสตร์
สาขาศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา
สาขาสูติศาสตร์- นรีเวชวิทยา
สาขาออร์โธปิดิกส์
สาขาอายุรศาสตร์
สาขาอายุรศาสตร์โรคเลือด
สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว
สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
สาขาเวชศาสตร์ฟื้นฟู
สาขาโสต ศอ นาสิกวิทยา
อนุสาขากระจกตา และการผ่าตัดแก้ไขสายตา
อนุสาขาการบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์
อนุสาขากุมารเวชศาสตร์พัฒนการและพฤติกรรม
อนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคติดเชื้อ
อนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
อนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคหัวใจ
อนุสาขาข้อสะโพกและข้อเข่า
อนุสาขาจักษุวิทยาเด็กและตาเข
อนุสาขาประสาทวิทยาโรคหลอดเลือดสมองและการตรวจหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
อนุสาขาประสาทศัลยศาสตร์ฐานกระโหลกศรีษะ
อนุสาขามะเร็งวิทยานรีเวช
อนุสาขาศัลยกรรมจักษุตกแต่งและเสริมสร้าง
อนุสาขาศัลยศาสตร์กระดูกสันหลัง
อนุสาขาศัลยศาสตร์การส่องกล้องและกล้องส่องผ่าตัดศัลยศาสตร์ทั่วไป
อนุสาขาศัลยศาสตร์ทางมือ
อนุสาขาศัลยศาสตร์หลอดเลือด
อนุสาขาศัลยศาสตร์หลอดเลือดสมองและไขสันหลัง
อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด
อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคข้อและรูมาติซั่ม
อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ
อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม
อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคระบบทางเดินอาหาร
อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคระบบหายใจและภาวะวิกฤตโรคระบบการหายใจ
อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคหัวใจ
อนุสาขาอายุรศาสต์โรคไต
อนุสาขาเท้าและข้อเท้า
อนุสาขาเวชศาสตร์การกีฬา
อนุสาขาเวชศาสตร์ทางเพศ
อนุสาขาโรคจอประสาทตาและวุ้นตา
อนุสาขาโรคต้อหิน
แพทย์ฝึกหัด
สถาบันที่ต้องการสมัคร
1.
2.
3.
**กรุณาตรวจสอบข้อมูลของท่านก่อนกดปุ่ม ส่งใบสมัคร **
รับสมัครตั้งแต่นี้เป็นต้นไป ผู้สนใจสามารถ ส่งเอกสารประกอบการสมัครได้ที่ งานบริการการศึกษา ชั้น 3 อาคารคุณากร คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ศูนย์รังสิต ตำบลคลองหนึ่ง อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี 12120
วงเล็บมุมซองด้านล่างสมัครแพทย์ประจำบ้าน โทร 0-2926-9696 โทรสาร 0-926-9676